Wann erstattet die private Krankenversicherung die Kosten für die Wartung einer computergesteuerten Beinprothese?

BGH, Urteil vom 07.11.2018 – IV ZR 14/17

Der Bundesgerichtshof befasste sich mit der Frage, inwieweit eine private Krankenversicherung die Kosten für Wartungs- und Reparaturarbeiten an einer computergesteuerten Beinprothese zu erstatten habe.

In dem zugrunde liegenden Fall trug der Kläger, dessen linkes Bein am Oberschenkel amputiert ist, eine Beinprothese mit einem computergesteuerten Kniegelenk im Wert von über 40.000,00 €. Der Kläger begehrte von seiner privaten Krankenversicherung die Erstattung der Kosten, die anlässlich einer Wartung des Kniegelenks entstanden waren.

In dem vereinbarten Versicherungs-Tarif war unter anderem folgendes geregelt:

„Erstattungsfähig sind Kosten für technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen.

Das sind: Sehhilfen, Arm- und Beinprothesen, Einlagen oder maßgefertigte orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Hörgerät, Sprechhilfe, […], handbetriebener Krankenfahrstuhl, […]

Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig.“

Die Beklagte verweigerte die Kostenerstattung mit der Begründung, dass die Prothesenwartung keine medizinisch notwendige Heilbehandlung und in der abschließenden Hilfsmittelliste des Tarifs auch nicht aufgeführt sei. Im Übrigen seien Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig. Das gelte auch für Neben- und/oder Betriebskosten.

Unter Verweis, dass damit ein „grundlegendes Missverständnis des Leistungsversprechens aus § 1 MB/KK 2009“ vorliege, erteilte der BGH dieser Argumentation eine Absage:

Bei einer Oberschenkelamputation sei der Versicherungsfall nicht nach der Erstversorgung des Versicherungsnehmers abgeschlossen, sondern dauere wegen des irreparablen Beinverlusts lebenslänglich fort.

Nach einer Oberschenkelamputation dauert der Versicherungsfall im Sinne des § 1 MB/KK 2009 lebenslänglich fort

Zu den erstattungsfähigen Kosten einer medizinisch notwendigen Versorgung mit einer Beinprothese gehörten auch nicht nur die reinen Anschaffungskosten, sondern außerdem die Kosten, die für die Aufrechterhaltung der bestimmungsgemäßen Funktion und den sicheren Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich seien, mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie Kosten für den Austausch von Verschleißteilen; dies jedenfalls dann, wenn die Tarifbedingungen derartige Kosten nicht von der Erstattungspflicht ausnehmen.

Soweit der Tarif die Erstattung der Kosten „für“ technische Mittel vorsieht, sind hierzu auch die Kosten zu zählen, die für die Aufrechterhaltung der bestimmungsgemäßen Funktion und den sicheren Gebrauch eines Hilfsmittels erforderlich sind, mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie die Kosten für den Austausch von Verschleißteilen

Die Erstattungsfähigkeit der Wartungs- und Reparaturkosten scheitere auch nicht an der sog. „Dreijahresregelung“, d.h. dass Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig seien. Eine vereinbarte zeitliche Beschränkung der Erstattung von Kosten für „Hilfsmittel gleicher Art“ betreffe nicht die Aufwendungen für ein bereits vorhandenes (d.h. dasselbe) Hilfsmittel.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer versteht die Formulierung „Hilfsmittel gleicher Art“ dahin, dass sie lediglich auf eine Begrenzung einer Zweitversorgung oder Ersatzbeschaffung zielt

Reparatur-, Neben- und/oder Betriebskosten an dem vorhandenen Hilfsmittel stellten im angemessenen Kostenrahmen jedoch noch keine Ersatzbeschaffung im vorbezeichneten Sinn dar.

Da in den vorherigen Instanzen noch nicht festgestellt worden ist, inwieweit die Wartungsarbeiten an der Beinprothese technisch notwendig gewesen waren, verwies der Bundesgerichtshof den Rechtsstreit an das Berufungsgericht zur weiteren Verhandlung zurück.

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