Lücken im Operationsbericht – wann gibt es Beweiserleichterungen?

OLG Köln, Hinweisbeschluss vom 08.01.2018, 5 U 144/17

Für Patienten gibt es Beweiserleichterungen, wenn eine aus medizinischen (und nicht aus juristischen) Gründen erforderliche ärztliche Dokumentation der wesentlichen medizinischen Fakten lückenhaft bzw. unzulänglich ist und deshalb im Falle einer Schädigung die Aufklärung des Sachverhaltes für den Patienten unzumutbar erschwert wird.

Der 5. Zivilsenat des OLG Köln stellte hierzu nun in seinem Beschluss vom 08.01.2018 fest, dass sich die ärztliche Dokumentationspflicht nur auf solche Umstände erstrecke, die für die weitere Behandlung des Patienten medizinisch geboten seien.

In dem zu entscheidenden Streitfall fehlten im Operationsbericht zur Versorgung eines Bruchs des Schulternebengelenks Angaben dazu, an welcher Stelle Bohrkanäle gesetzt wurden, welche Größe der eingebrachte Anker und welche Stärke das verwandte Fixierungsmaterial hatten. Zudem war eine intraoperative Durchleuchtung nicht erfolgt.

Der in dem Verfahren beauftragte gerichtliche Sachverständige hatte daher gerügt, dass er eine entsprechende Dokumentation zur sachverständigen Bewertung des Operationsablaufs vermisse.

Die ärztliche Dokumentationspflicht dient nicht dazu, die sachverständige Bewertung in späteren Schadensersatzklagen des Patienten zu ermöglichen oder Beweis zu sichern

Das OLG Köln nahm diese Rüge zum Anlass zu betonen, dass die medizinische Dokumentation nicht dazu diene, die sachverständige Bewertung in späteren Schadensersatzklagen des Patienten zu ermöglichen oder Beweise zu sichern.

Ist eine Dokumentation lückenhaft, so wird vermutet, dass nicht dokumentierte Maßnahmen unterblieben sind

Sei eine Dokumentation lückenhaft, werde vermutet, dass nicht dokumentierte Maßnahmen unterblieben seien. Die Vermutung, dass eine nur unzureichend dokumentierte Maßnahme fehlerhaft durchgeführt worden sei, begründe ein Dokumentationsversäumnis hingegen nicht. Aus dem Umstand, dass das verwandte Material nicht genau benannt worden sei, könne nicht geschlossen werden, dass falsche Materialen verwendet worden seien. Und es könne auch nicht aus der fehlenden Angabe zu Lage und Geometrie der Bohrkanäle der Schluss gezogen werden, dass diese fehlerhaft gesetzt worden seien.

Bei Unvollständigkeiten im OP-Bericht sei es im Sinne einer umfassenden Sachaufklärung vielmehr geboten, den Operateur anzuhören.

Aus einer unzureichenden Dokumentation kann nicht geschlossen werden, dass eine Maßnahme fehlerhaft erfolgt ist

Schließlich sei eine intraoperative Durchleuchtung zur Kontrolle des Repositionsergebnisses aufgrund der bei offener Operation gegebenen Möglichkeit einer Sichtkontrolle nicht geboten gewesen.

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